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　　　　歳

【お願い】アルコール飲料は未成年者の購入はできない為、年齢の確認をさせていただいております。御協力願います。

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★お届け先（お客様と同じ場合は不要）
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★ご注文商品
# 商品名 容量 単価 本数 金額
1 ml 円 本 円
2 ml 円 本 円
3 ml 円 本 円
4 ml 円 本 円
5 ml 円 本 円
6 ml 円 本 円
7 ml 円 本 円
8 ml 円 本 円
9 ml 円 本 円
10 ml 円 本 円
合計 本 円
★お支払方法（マルで囲んで下さい）
＜現金代引　クレジットカード代引（e-コレクト）　デビットカード代引（e-コレクト）　クレジットカード決済（クロネコ＠ペイメント）　銀行振込＞
★宅配業者の選択（マルで囲んで下さい。お支払方法で「e-コレクト」を選択時は「佐川急便」、「クロネコ＠ペイメント」を選択時は「クロネコヤマト便」となります。）
＜指定なし　クロネコヤマト便　日本通運ペリカン便　佐川急便＞
★ご注文の確認方法（マルで囲んで下さい）
＜電話　FAX　e-mail＞　FAX番号、e-mailアドレス→
★備考（到着日時の指定、のしがみへの記載事項等）
★ご注文・お問い合わせ先
米田酒造株式会社
〒６９０−０８４２　島根県松江市東本町３丁目５９番地
ＴＥＬ：（０８５２）２２−３２３２（代）　ＦＡＸ：（０８５２）２２−３２３３
お酒は２０歳になってから。
アルコール飲料は、未成年者の購入はできません。
未成年者の飲酒は法律で禁止されています。